Cookie instellingen

Onze website maakt gebruik van cookies voor een optimale gebruikerservaring. Wilt u de website bezoeken en cookies accepteren?
Lees ons privacy beleid.

Je browser is verouderd en geeft deze website niet correct weer. Download een moderne browser en ervaar het internet beter, sneller en veiliger!

Ouderenzorg

Het verlenen van optimale zorg aan de groeiende groep ouderen is met name voor de zorgprofessionals in de eerste lijn een uitdaging. Naar verwachting stijgt het percentage ouderen, mensen van 65 jaar of ouder, naar 25% in 2050. Ook neemt het aantal kwetsbare ouderen toe. Met kwetsbaarheid bedoelen we een vermindering in functies op verschillende vlakken: fysiek, psychisch, cognitief en sociaal.

Om U werkwijze
Met de Om U werkwijze kunnen praktijken een omslag maken van reactieve naar proactieve ouderenzorg. Een gestructureerde werkwijze en een nauwe samenwerking in het netwerk van care, cure en het sociale domein vormen het uitgangspunt.

Starten met ouderenzorg

Om te starten met proactieve zorg voor kwetsbare ouderen is het nodig om in elk geval de volgende zaken te regelen:

Taken en verantwoordelijkheden

De zorg rondom kwetsbare ouderen is veelal complex en daarmee ook arbeidsintensief. De ontwikkeling is dat er steeds meer professionals in de praktijk komen die speciaal voor deze doelgroep zijn. Indien je al een POH in dienst hebt die de ouderenzorg uitvoert, adviseren we om een duidelijk takenpakket af te spreken en de te kijken naar welke verantwoordelijkheid de POH krijgt binnen de ouderenzorg.

Sociale kaart
De beschikbaarheid van een goed bereikbaar en toegankelijk multidisciplinair netwerk (sociale kaart) inclusief sociale voorzieningen is belangrijk voor gestructureerde ouderenzorg. Zorg ervoor dat je weet wie er in je werkgebied betrokken zijn bij de zorg en welzijn van ouderen en wat zij precies doen. Met deze informatie kun je een sociale kaart opbouwen.

Een sociale kaart geef je een actueel en zo volledig mogelijk beeld van hulp, zorgverlening en andere voorzieningen voor ouderen in de wijk of in je netwerkgebied. Informeer eerst bij andere organisaties op het vlak van welzijn, het sociale team of bij de thuiszorg, zij hebben soms al een sociale kaart die je wellicht ook kunt gebruiken.

Dit format kun je gebruiken om je eigen sociale kaart op in te vullen.

Zorgproces

Het zorgproces bestaat uit zes stappen. Per stap zijn praktische documenten en instrumenten beschikbaar die we graag met je delen.

Stap 1 - Screening
De eerste stap is het in kaart brengen van de potentieel kwetsbare ouderen binnen je praktijk. Dat kun je eenvoudig doen met het ingebouwde ouderenrapport in Calculus VIP Live. Scoren mensen op de volgende criteria, dan komen zij als potentieel kwetsbaar op de lijst naar voren:

  • multimorbiditeit (gedefinieerd met een frailty score tussen de 0 en 1)
  • polyfarmacie (vijf of meer verschillende soorten medicijnen)
  • consultatie-gap (langer dan drie jaar niet bij de huisarts geweest met uitzondering van de griepvaccinatie)

In deze handleiding staat beschreven hoe je het ouderenrapport in Calculus VIP Live kunt gebruiken.

Stap 2 – Inventarisatie kwetsbaarheid

De huisartsenpraktijk stuurt de potentieel kwetsbare ouderen een GFI-lijst toe via VIPLive. De Groninger Frailty Index bestaat uit vijftien vragen waarbij een score van vier of meer 'kwetsbaar' betekent. De kwetsbaarheid wordt op de volgende domeinen gemeten

  • fysiek
  • cognitief
  • sociaal
  • psychologisch

Stap 3 – Huisbezoek

Aan patiënten met een GFI van vier of hoger breng je een huisbezoek om een geriatrisch assessment af te nemen met als doel de zorgbehoefte te inventariseren. Het geriatrisch assessment is een uitgebreid onderzoek dat zo veel mogelijk de meervoudige problemen van de ouderen opspoort. Er wordt aandacht besteed aan de verschillende domeinen, zoals somatisch, psychisch, sociaal en functioneel.

Hiervoor kan je deze gevalideerde vragenlijst gebruiken.

Als je na het assessment nog onvoldoende inzicht heeft in specifieke problemen dan kunnen aanvullende meetinstrumenten (onderstaand op deze pagina) een goed hulpmiddel zijn om problemen te objectiveren.

Stap 4 – Registreren en rapporteren

Dit is het moment waarop je je observaties en bevindingen in het HIS registreert. Een deel hiervan leg je vast met coderingen. Bekijk hier een voorbeeld van de werkwijze in Promedico. Voor het episodegericht rapporteren in het HIS kan je gebruikmaken van dit voorbeeld uit het OmU project.

Binnen de praktijk is het belangrijk om eenduidig te registeren. Maak hierover goede afspraken.

Stap 5 - Zorgplan

Aan de hand van de gesignaleerde problemen tijdens het huisbezoek, wordt er in overleg met de huisarts een individueel zorgplan opgesteld. Het zorgplan bestaat uit de actuele problemen, doelstellingen en interventies en is afgestemd op de individuele situatie en behoefte van de patiënt. Veel praktijken registreren het zorgplan in de P-regel.

Er zijn handige tools beschikbaar bij het opstellen van dit zorgplan:


Stap 6 – Coördinatie

Patiënten hebben regelmatig te maken met veel verschillende zorgverleners, die hun eigen taken en verantwoordelijkheden hebben. Vaak zit er ook een overlap in de taken. Voor de zorgvrager is niet altijd duidelijk, wie waar verantwoordelijk voor is. Dit vereist afspraken over zorgcoördinatie.

Deze maak je met elkaar. Spreek af wie de zorgcoördinatie op zich neemt. De zorgcoördinator is het aanspreekpunt voor de zorgvrager en/of overige betrokken zorgverleners. Zorgcoördinatie is een manier om de zorg efficiënter te maken en overlap te voorkomen. Waardoor er een betere afstemming van de geboden zorg ontstaat.

Meetinstrumenten

Als je na het assessment nog onvoldoende inzicht hebt in specifieke problemen dan kunnen aanvullende meetinstrumenten een goed hulpmiddel zijn om problemen te objectiveren. Op deze pagina vind je verschillende meetinstrumenten die je kunt inzetten in de zorg voor kwetsbare ouderen.

Functioneren

De IADL schaal is een vragenlijst die je kunt inzetten bij mensen met dementie. Je meet in hoeverre zij moeite hebben met de instrumentele activiteiten van het dagelijkse leven. Een lagere score op deze test betekent een grotere afhankelijkheid bij het uitvoeren van instrumentele activiteiten.

Met deze vragenlijst kunt u de ADL-gerelateerde zorgbehoeften (algemene dagelijkse levensverrichtingen) van iemand vaststellen.

Vallen en mobiliteit

Als de patiënt afgelopen jaar is gevallen, kan je de vragen uit het document Evaluatie valrisico gebruiken om het probleem verder in kaart te brengen. Op deze website vind je adviezen voor de patiënt om vallen te voorkomen.

Met behulp van de FES kan de valangst tijdens het uitvoeren van activiteiten worden vastgesteld. Hoe hoger de score hoe groter de valangst. Ouderen met valangst hebben een hoger risico om te vallen.

Voeding en ondervoeding
De SNAQ65+ is een screeningsinstrument om ondervoeding bij thuiswonende ouderen te signaleren.

Incontinentie

Met de 3IQ-test kan je het type van incontinentie vaststellen.
De PRAFAB score is een korte vragenlijst om de ernst van urine-incontinentie te evalueren.

Stemming en depressie

De GDS Geriatrische Depressie Score (verkorte versie) is een screeningsinstrument voor een mogelijke depressie. De GDS15 is speciaal voor ouderen ontwikkeld.

De VierDimensionale KlachtenLijst (4DKL) is een wetenschappelijke test die helpt om psychische klachten bij patiënten in kaart te brengen. Het geeft inzicht in de klacht op basis van vier dimensies: distress, depressie, angst en somatisatie.

DOS vragenlijst en invulinstructie
Het delirium is een van de meest voorkomende vormen van psychopathologie bij oude patiënten en bij patiënten in de laatste fase van het leven. Kenmerkend voor het delirium zijn het snelle ontstaan en de wisseling van de symptomen. De Delirium Observatie Screening Schaal bevat dertien observaties van gedrag (verbaal en non-verbaal) die de symptomen van het delirium weergeven.

Eenzaamheid

De Eenzaamheidsschaal van De Jong, Gierveld en Kamphuis is een gevalideerde schaal om eenzaamheid vast te stellen. De schaal bestaat uit elf vragen.

Cognitie

De Mini–mental state examinator (MMSE) is een screeningsinstrument waarmee je een globale indruk van het cognitief functioneren van ouderen kunt krijgen aan de hand van een aantal vragen.

De Clock test meet de visuo-constructieve vaardigheden en het planningsvermogen voor complexe activiteiten. Deze test is een aanvulling op de MMSE.

De Observatielijst voor vroege symptomen van dementie (OLD) wordt gebruikt om vroege signalen van dementie te signaleren. De OLD kan gebruikt worden tijdens een regulier consult en is eenvoudig af te nemen. Actieve betrokkenheid van de patiënt is niet nodig, hoewel het handig is om door een kort algemeen gesprekje een aantal indicatoren observeerbaar te maken. Een verhoogde uitkomst moet ten allen tijden gevolgd worden door verdere diagnostiek voordat een uitspraak gedaan kan worden over de aanwezigheid van dementie. De OLD is geen screenings- of diagnostisch instrument. Het instrument is ontwikkeld voor en gevalideerd in de huisartspraktijk.

Gehoor

De Fluistertest is een hoortest door middel van gefluisterde woorden.
Gehoorscreening
: deze vragenlijst kunnen patiënten zelf invullen. Deze tool meet de sociale en emotionele problemen van ouderen met gehoorproblemen.

Polyfarmacie
Vragenlijst gebruiksanalyse medicatie

Bij patiënten met polyfarmacie kan een behandelanalyse worden uitgevoerd via een gestructureerd stappenplan. Door de medicatiebeoordeling systematisch te doorlopen wordt het doelmatig en veilig medicijngebruik bevorderd.

Mantelzorgondersteuning

De Caregiver Strain Index (CSI) is een vragenlijst waarmee je overbelasting door mantelzorg kunt meten. Het is een wetenschappelijk gevalideerd instrument dat in 1983 in de VS is ontwikkeld door B. Robinson. De Caregiver Strain Index is één van de meest gebruikte (internationale) meetinstrumenten om belasting door mantelzorg te meten. De CSI omvat dertien vragen die met ja of nee kunnen worden beantwoord. Een score van zeven of hoger betekent overbelasting. De CSI is snel en makkelijk af te nemen.

De Toolkit Mantelzorg voor de Huisartsenpraktijk (LHV) bied je tools om te herkennen wie mantelzorgers zijn, of zij ondersteuning nodig hebben en waar je deze ondersteuning kunt vinden.

Heb je de informatie die je zocht niet gevonden?

Neem dan contact op met Connie Lamers, praktijkconsulent.